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FIPECO le 07.02.2018                    

Les fiches de l’encyclopédie           III) Programmation et pilotage des finances publiques

 

12) L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM)

 

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Depuis leur mise en place, à partir de 1997, les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS) comprennent un « objectif national de dépenses d’assurance maladie » (ONDAM), qui est ainsi voté chaque année par le Parlement. Depuis 2009, les lois de programmation pluriannuelles des finances publiques fixent l’ONDAM pour chacune des années qu’elles couvrent.

 

Il ne s’agit pas de crédits limitatifs mis à disposition des caisses d’assurance maladie mais d’une évaluation des dépenses qu’elles auront à engager pour rembourser les dépenses de santé des ménages ou pour payer directement les services rendus par les prestataires de soins.

 

Cette fiche explique comment est établi l’ONDAM inscrit dans les LFSS et les lois de programmation et quels instruments de pilotage sont utilisés en cours d’exercice pour respecter cet objectif. Ensuite sont présentés les objectifs fixés jusqu’à aujourd’hui et les dépenses constatées a posteriori.

 

A)   La présentation et la construction de l’ONDAM

1)    La présentation de l’ONDAM dans la LFSS et la loi de programmation

 

Chaque LFSS comprend un article qui révise, ou confirme, l’ONDAM pour l’exercice en cours et un autre article qui le fixe pour l’exercice à venir, en milliards d’euros. Cet objectif est décomposé en sept sous-objectifs qui correspondent à des catégories de dépenses particulières, du fait notamment de leurs modalités d’engagement et de régulation.

 

L’ONDAM pour 2017 et 2018 dans la LFSS pour 2018 (Md€)

 

Sous-objectifs

2017

2018

Dépenses de soins de ville

86,8

88,9

Dépenses relatives aux établissements de santé

79,0

80,7

Dépenses en établissements et services pour personnes âgées

9,0

9,3

Dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

10,9

11,2

Dépenses relatives au fonds d’action régionale

3,3

3,4

Autres prises en charge

1,6

1,8

Total

190,7

195,2

Source : LFSS pour 2018 ; FIPECO

 

L’ONDAM (190,7 Md€ en LFSS pour 2017 et 195,2 Md€ en LFSS pour 2018) et ses sous-objectifs couvrent les dépenses d’assurance maladie de tous les « régimes [1] obligatoires de base[2] de sécurité sociale » (régime général, non-salariés, régimes spéciaux…).

 

Les lois de programmation fixent le montant de l’ONDAM en milliards d’euros pour chaque année de la période de programmation sans distinguer ses sous-objectifs.

 

2)    La construction de l’ONDAM

 

L’ONDAM proposé au Parlement dans le projet de LFSS pour l’année N est construit en partant d’une prévision de dépenses d’assurance maladie pour l’année N-1[3], en appliquant à cette base un « taux de croissance tendanciel » des dépenses et enfin en ajoutant l’impact des « mesures nouvelles » prévues par la LFSS au résultat ainsi obtenu[4]. Cette décomposition de la construction de l’ONDAM en trois étapes est effectuée séparément pour chacun des sept sous-objectifs. Les rapports de la Cour des comptes de 2013 et 2014 sur la sécurité sociale précisent et critiquent les méthodes appliquées à chacune de ces étapes.

 

 

Il apparaît d’abord que les périmètres retenus pour chacun des sous-objectifs varient assez fréquemment et sensiblement, ce qui fragilise l’analyse des déterminants des dépenses concernées. Or l’estimation de la croissance tendancielle de ces dépenses, qui est à la fois difficile et essentielle, repose sur cette analyse de leurs déterminants.

 

a) La croissance tendancielle

 

Les trois principaux sous-objectifs, relatifs aux soins de ville et aux établissements de santé tarifés ou non à l’activité, n’ont pas les mêmes déterminants, ce qui conduit à des méthodes différentes d’estimation de la croissance tendancielle des dépenses concernées.

 

S’agissant des hôpitaux, la croissance tendancielle retenue par le ministère en charge de la santé correspond à l’évolution de leurs charges (masse salariale, achats de biens et services…) à politique de santé inchangée. Cette évolution est estimée par la direction générale de l’offre de soins en suivant, selon la Cour des comptes, des méthodes insuffisamment documentées et variables dans le temps.

 

S’agissant des soins de ville, la croissance tendancielle est estimée par la direction de la sécurité sociale sur la base de travaux qu’elle réalise avec plusieurs autres administrations (caisses d’assurance maladie, direction générale du trésor, direction du budget). En général, ces analyses conduisent à déterminer la tendance des dépenses de soins de ville sur une période passée relativement longue en utilisant des méthodes statistiques de « filtrage » des fluctuations conjoncturelles. Le résultat obtenu est très dépendant de la période de référence retenue (vingt ans pour la caisse nationale d’assurance maladie). Pour quelques dépenses, comme les indemnités journalières, certaines de ces administrations essayent d’estimer leurs déterminants par des méthodes économétriques plus sophistiquées.

 

La croissance tendancielle de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie est obtenue par agrégation des évolutions tendancielles par sous-objectif. Son estimation, qui était supérieure à 5 % par an au milieu des années deux mille, est de 4,5 % en 2018.

b) Les mesures nouvelles

 

Les dépenses qui résultent de l’application du taux de croissance tendanciel à la base N-1 sont corrigées pour tenir compte des mesures nouvelles décidées dans le champ de la politique de la santé[5] et établir l’ONDAM.

 

L’ONDAM retenu dans la LFSS pour 2018 (195,2 Md€) résulte ainsi d’une base 2017 estimée à 190,7 Md€ à laquelle est appliquée une croissance tendancielle de 4,5 %, ce qui donne une dépense de 199,3 Md€ avant mesures nouvelles dont sont soustraites des économies pour un montant de 4,2 Md€ et à laquelle est ajouté l’impact d’un changement de périmètre (0,1 Md€). La croissance de l’ONDAM à périmètre inchangé en LFSS pour 2017 est ainsi de 2,3 %.

 

Ces économies sont décomposées en quatre grandes catégories dans la LFSS pour 2018 (ce sont souvent les mêmes d’une année à l’autre) : « efficacité de la dépense hospitalière » (optimisation des achats, par exemple) pour 1,0 Md€ ; « virage ambulatoire et adéquation de la prise en charge par les établissements » (développement de la chirurgie ambulatoire, par exemple) pour 0,5 Md€ ; « produits de santé et développement des génériques » (baisse des prix des médicaments, par exemple) pour 1,2 Md€ ; « pertinence et bon usage des soins (maîtrise médicalisée ou ajustement des tarifs des prestataires, par exemple) pour 1,0 Md€. Il s’y ajoute 0,5 Md€ d’autres mesures.

B)   Les outils de pilotage en cours d’exercice

 

Les dépenses d’assurance maladie dépendent de trois principaux paramètres : le taux de remboursement, le prix des soins remboursés et leur volume.

 

Outre le comportement des patients et les facteurs de type épidémie, le volume des soins résulte de décisions prises par des dizaines de milliers de médecins, dans un cadre libéral ou hospitalier, à travers leurs propres actes ou les prescriptions qu’ils délivrent. Ces décisions sont prises essentiellement sur la base de critères médicaux et il n’est donc pas du tout certain qu’elles soient conformes aux prévisions de l’administration et compatibles avec l’ONDAM. La croissance du volume des soins ne peut être infléchie que par des réformes structurelles dont les effets ne se manifestent généralement qu’à moyen ou long terme.

 

Des outils de pilotage des dépenses d’assurance maladie en cours d’exercice, agissant sur les deux premiers paramètres, ont été progressivement mis en place de sorte à limiter les risques de dépassement de l’ONDAM associés à une croissance trop forte du volume de soins.

 

Un « comité d’alerte » sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie a été créé par une loi de 2004 pour alerter le Gouvernement, le Parlement et les caisses d’assurance maladie en cas d’évolution des dépenses d’assurance maladie incompatible avec le respect de l’ONDAM, en pratique si celui-ci risque d’être dépassé de plus de 0,6 %. Il rend un avis au plus tard le 1er juin, et en tant que de besoin, sur les dépenses de l’année en cours. Il formule également un avis, avant le15 octobre, sur l’ONDAM retenu pour l’année à venir dans la LFSS.

 

En 2007, le comité a signalé dès le mois d’avril que l’ONDAM ne pourrait pas être respecté en l’absence de nouvelles économies. Des mesures ont bien été prises mais leurs effets ont surtout porté sur 2008 et elles ont été insuffisantes pour éviter un important dépassement de l’ONDAM en 2007. Cette alerte a néanmoins mobilisé les pouvoirs publics sur l’objectif de maîtrise des dépenses d’assurance maladie et les outils de pilotage ont ensuite été renforcés en 2010 sur la base des recommandations d’un groupe de travail présidé par R. Briet.

 

Les caisses d’assurance maladie financent les établissements de santé pour l’essentiel sur la base de leur activité (nombre de pathologies traitées), sur laquelle elles n’ont pas de prise à court terme, et sur la base des tarifs associés à chaque pathologie (ce qui est désigné par l’appellation « tarification à l’activité »).  Ces tarifs sont fixés en début d’année de sorte que les remboursements demandés par les hôpitaux à l’assurance maladie soient cohérents avec l’ONDAM compte-tenu des prévisions de croissance de leur activité. Si l’activité prévue a été sous-estimée, il est ensuite difficile de baisser ces tarifs en cours d’exercice.

 

Toutefois, certains versements des caisses aux établissements publics de santé sont indépendants de leur activité et ont la nature de dotations budgétaires (pour le financement des missions d’intérêt général comme la recherche, par exemple). Une partie de ces dotations est « mise en réserve » en début d’année et n’est versée en fin d’année aux hôpitaux que si l’ONDAM semble pouvoir être atteint (600 M€ en 2017).

 

S’agissant des soins de ville, les tarifs des prestataires de soins ou les prix des médicaments peuvent en théorie être ajustés en cours d’année, mais les procédures légales de concertation avec les représentants des professions concernées sont en pratique souvent trop longues pour que de telles mesures soient efficaces. Les mesures de réduction des taux de remboursement des ménages présentent la même difficulté. Il est en revanche possible de conditionner les revalorisations de tarifs des prestataires de soins à une évolution des dépenses compatible avec le respect de l’objectif jusqu’à un certain stade de l’année. Dans le cadre des conventions passées avec les laboratoires, il est également parfois possible de baisser en cours d’année le prix de médicaments dont les ventes croissent à un rythme non cohérent avec l’ONDAM.

C)    Les objectifs votés et les dépenses constatées jusqu’à présent

1)    Le respect des objectifs

 

Après avoir été relativement modéré au cours des trois premières années, le taux de croissance de l’ONDAM voté, par rapport aux dépenses de l’année précédente prévues à la même date, a été fortement relevé dans la période 2000-2004, jusqu’à plus de 5 % en 2003, pour être ramené entre 2,5 et 3,5 % dans les années 2005 à 2009 puis progressivement abaissé jusqu’à 1,8 % en 2016 et pour remonter à 2,1 % en 2017 et 2,3 % en 2018.

 

A l’exception de 1997, la croissance constatée des dépenses d’assurance maladie a toujours été supérieure à celle votée jusqu’à 2010, et plus particulièrement dans les années 2000 à 2003 alors même que l’objectif était alors très accommodant. Bien que l’objectif voté soit beaucoup plus exigeant depuis 2010, il est respecté en exécution.

 

Source : Haut conseil de l’assurance maladie jusqu’à 2012 et commission des comptes de la sécurité sociale depuis 2012 ; FIPECO.

2)    Les limites de l’ONDAM pour maîtriser les finances publiques

 

Si la régulation en cours d’exercice des dotations de l’assurance maladie aux établissements publics de santé peut permettre de respecter l’ONDAM, les dépenses de ces établissements peuvent s’avérer supérieures au montant retenu au moment de la construction de l’ONDAM.

 

Le cas échéant, le résultat comptable des établissements de santé est plus dégradé que prévu et leur recours à l’emprunt plus important. Or ces établissements sont des administrations publiques au sens de la comptabilité nationale, leurs dépenses sont des dépenses publiques, leur résultat comptable contribue, s’il est négatif, au déficit public et leurs emprunts concourent à accroître la dette publique.

 

Le suivi des dépenses dans le champ de l’ONDAM ne suffit donc pas et doit être complété par l’examen des comptes des hôpitaux. Or ceux-ci sont déficitaires en comptabilité nationale et leur besoin de financement s’est accru 0,9 Md€ en 2017 pour atteindre 1,2 Md€. Leur endettement a atteint 30 Md€ fin 2016.

 

On peut aussi noter que certains remboursements de l’assurance maladie ont été retirés de l’ONDAM. C’est le cas en 2017 de certains médicaments très innovants, dont le remboursement est désormais assuré par un « fonds de financement de l’innovation pharmaceutique ». Une partie des dépenses de ce fonds est financée par des transferts des caisses d’assurance maladie qui sont inclus dans l’ONDAM mais une autre partie est financée par des ressources propres.

 

 

[1] Un régime de sécurité sociale correspond à une population et aux règles relatives aux prestations dont elle bénéficie et aux modalités de financement de ces prestations.

[2] Il ne couvre donc pas les remboursements des organismes d’assurance santé complémentaire.

[3] Qui peut conduire à réviser l’objectif fixé dans la LFSS pour N-1.

[4] Il faut parfois y ajouter l’impact d’un changement du périmètre de l’ONDAM.

[5] Les mesures nouvelles relevant d’autres politiques publiques, notamment la politique salariale dans la fonction publique, sont prises en compte dans le tendanciel. La croissance tendancielle des dépenses hospitalières dépend ainsi des mesures catégorielles prévues.