23/09/2020

Les dépenses publiques hospitalières en France et en Europe en 2018

François ECALLE

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Dans le cadre du « Ségur de la santé » et du plan de relance, le Gouvernement a annoncé 15 000 recrutements dans les hôpitaux publics ainsi qu’une enveloppe de 8 Md€ par an pour revaloriser les rémunérations et 6 Md€ d’investissements sur 5 ans dans les hôpitaux et les EHPAD. Dans ce contexte, ce billet a pour objet de comparer les dépenses publiques hospitalières (hors EHPAD) en France et en Europe, en mobilisant la base de données de l’OCDE sur la santé, de façon à mettre en évidence certaines spécificités françaises.

La comparaison des dépenses publiques entre les pays doit tenir compte des ressources qui peuvent être levées pour les financer. Les dépenses des hôpitaux, publics et privés, financées par des régimes publics et/ou obligatoires d’assurance sont donc rapportées ici au PIB, qui est une mesure, certes approximative, de l’assiette sur laquelle sont prélevés les impôts et cotisations sociales. Ces dépenses publiques hospitalières représentaient 4,1 % du PIB en France en 2018, ce qui nous situait au troisième rang en Europe, derrière le Danemark et la Suède (4,2 % du PIB). L’Allemagne, les Pays-Bas et la Belgique étaient loin derrière.

Rapporter les effectifs hospitaliers à l’emploi total dans l’économie permet de déterminer si une fraction plus ou moins importante de la force de travail d’un pays est consacrée aux soins hospitaliers. L’emploi hospitalier représentait 5,0 % de l’emploi total en 2018 en France, ce qui nous situait au premier rang de l’Union européenne. La part des non-soignants dans les effectifs hospitaliers était plus élevée en France (34 %) et en Belgique qu’en Allemagne, en Italie et en Espagne.

La France était le seul des grands pays européens comparables où le salaire moyen des infirmiers(ères) était inférieur au salaire moyen dans l’ensemble de l’économie en 2016 (de 7 %). Il était supérieur de plus de 10 % au salaire moyen en Espagne, aux Pays-Bas, en Allemagne et en Belgique.

Au regard de ses ressources, la France faisait donc un effort plus important que les autres pays européens pour financer ses hôpitaux en 2018, notamment un nombre élevé d’emplois hospitaliers et plus particulièrement d’agents techniques et administratifs, bien que les personnels soignants y soient moins bien payés. Cet effort financier lui permettait d’offrir un nombre de lits par habitant plus élevé que dans les autres grands pays européens, à l’exception de l’Allemagne.

A) Les dépenses publiques hospitalières

Les dépenses publiques d’un pays sont parfois rapportées à son nombre d’habitants. S’agissant des dépenses de santé et si elles sont exprimées dans une même monnaie, ce ratio est alors utilisé pour déterminer si l’effort financier réalisé pour soigner chaque citoyen est plus ou moins important que dans les autres pays. La comparaison des dépenses par habitant ne tient cependant pas compte des ressources disponibles dans un pays pour financer les dépenses publiques. Aligner les dépenses de santé par habitant d’un pays pauvre sur celles d’un pays riche[1] pourrait l’obliger à y consacrer la totalité de ses recettes fiscales, ce qui n’a aucun sens.

L’effort collectif réalisé par un pays pour soigner sa population doit être estimé, pour être comparé à celui des autres pays, en tenant compte de ses ressources et donc du niveau de son produit intérieur brut car c’est une mesure, certes approximative, de l’assiette sur laquelle sont prélevés les impôts et les cotisations sociales (à législation inchangée, le produit des prélèvements obligatoires augmente à peu près comme le PIB). Même entre les grands pays européens, les écarts entre les niveaux de PIB par habitant sont importants (par exemple, celui de l’Allemagne était supérieur de 39 % à celui de l’Italie en 2018).

Les dépenses des hôpitaux, publics et privés, financées par des régimes publics et/ou obligatoires d’assurance, telles qu’estimées par l’OCDE, sont donc rapportées au PIB dans le graphique suivant qui présente ce ratio pour les grands pays de l’Union européenne.

Source : OCDE ; FIPECO.

Les dépenses publiques hospitalières de la France, ainsi définies, représentaient 4,1 % du PIB en 2018 et elles se situaient au troisième rang en Europe, juste derrière celles du Danemark et de la Suède (4,2 %)[2]. Celles de l’Allemagne et des Pays-Bas étaient nettement plus faibles (3,1 %), de même que celles de la Belgique (2,7 %).

Ces dépenses ne comprennent pas les dépenses des hôpitaux qui sont financées par des assurances privées facultatives ou directement par les ménages et qui sont généralement inférieures à 0,5 % du PIB mais peuvent être importantes dans certains pays, comme la Belgique où elles atteignent 0,8 % du PIB.

B) L’emploi et les salaires hospitaliers

1) Les effectifs

Les rémunérations des personnels hospitaliers sont payées pour l’essentiel grâce à des impôts ou des cotisations sociales prélevées sur le travail de ceux qui ont un emploi. Rapporter les effectifs hospitaliers à l’emploi total dans l’économie permet de déterminer si une fraction plus ou moins importante des personnes qui travaillent est payée par les autres pour rendre des services hospitaliers.

Source : OCDE ; FIPECO.

L’emploi hospitalier représentait 5,0 % de l’emploi total en 2018 en France, ce qui nous situait au premier rang de l’Union européenne à 28 et nettement au-dessus de la plupart des grands pays comparables (l’emploi dans les hôpitaux suédois n’est pas renseigné dans la base de l’OCDE). A cette aune, l’emploi hospitalier était particulièrement faible en Italie.

La base de données de l’OCDE permet de distinguer les emplois de personnels soignants (médecins, infirmiers, aides-soignants…) et non-soignants (agents techniques et administratifs) dans quelques pays. La part des emplois non-soignants est nettement plus élevée en France (34 %) et en Belgique (36 %) qu’en Allemagne (25 %), en Italie (25 %) et en Espagne (24 %). Les données de l’Insee pour la France font état de 14 % de personnels administratifs, 10 % de personnels techniques et 9 % d’agents de service.

Il est possible que certaines de ces fonctions administratives et techniques soient plus souvent externalisées dans les autres pays et que les effectifs concernés ne soient pas inclus dans les données précédentes. Leur coût est néanmoins compris dans les dépenses publiques hospitalières présentée au-dessus, sous forme d’achats de services, pour lesquelles la France se situe au troisième rang de l’Union européenne.

Une autre note sur le site de FIPECO montre que la répartition spatiale des emplois hospitaliers en France est très inégale. L’Ile-de-France est la région où le rapport des effectifs des hôpitaux au nombre d’habitants est le plus faible alors que ce ratio est particulièrement élevé dans certains départements ruraux.

2) Les salaires

Comparer les salaires d’une catégorie professionnelle dans différents pays en les exprimant dans une même monnaie, même en tenant compte des écarts de pouvoir d’achat, n’est pas pertinent si ces comparaisons sont utilisées pour en fixer le niveau dans un pays. En effet, le niveau moyen des salaires dépend du niveau de développement du pays, plus précisément de la productivité moyenne du travail, et varie donc beaucoup d’un pays à l’autre. Il est donc préférable de rapporter les salaires de cette catégorie professionnelle au salaire moyen, ou médian, dans l’ensemble de l’économie et d’établir des comparaisons internationales de ce ratio.

La base de données de l’OCDE permet de comparer le rapport du salaire moyen des infirmiers(ères) au salaire moyen de l’ensemble des salariés en France et dans quelques pays européens. Il en ressort que la France et l’Italie sont les seuls des grands pays européens où le salaire moyen des professions infirmières était inférieur au salaire moyen dans l’économie en 2016 (de 7 % en France). Il était supérieur au salaire moyen de plus de 10 % en Espagne, aux Pays-Bas, en Allemagne et en Belgique.

L’OCDE renseigne également le salaire moyen des médecins spécialistes hospitaliers en France et dans quelques pays. A 2,2 fois le salaire moyen de l’économie française, il était inférieur en 2016 à celui de la plupart des autres grands pays (3,6 fois le salaire moyen en Allemagne).

L’OCDE ne renseigne pas les rémunérations des aides-soignants et des autres agents de la catégorie C de la fonction publique. En France, ces derniers ont un salaire net moyen supérieur à celui des ouvriers et employés du secteur privé (cf. fiche sur les salaires publics), ce qui résulte des mesures prises en faveur des bas salaires de la fonction publique au cours de ces dernières années. Il n’est donc pas certain que les agents hospitaliers de catégorie C apparaîtraient aussi défavorisés que les infirmiers si des comparaisons internationales étaient possibles.

Source : OCDE ; FIPECO.

Au total, si c’est avéré pour les infirmiers(ères), il est probable mais pas certain que les agents hospitaliers français sont dans leur ensemble moins bien payés que leurs homologues étrangers en proportion du salaire moyen dans l’ensemble de l’économie. En outre, les niveaux moyens de salaires donnés ici et relatifs à 2016 devraient être actualisés pour tenir compte du protocole « parcours professionnels, carrières et rémunérations » (PPCR) de 2016 dont la mise en œuvre s’étale jusqu’à 2020.

C) Le nombre de lits dans les hôpitaux

La France faisait un effort important, au regard de ses ressources, pour assurer le financement de ses hôpitaux, ce qui lui permettait d’offrir en 2018 un nombre de lits pour 1 000 habitants (5,9) plus élevé que dans les grands pays européens comparables, à l’exception de l’Allemagne (8,0 lits pour 1 000 habitants). Certains pays d’Europe de l’est offraient également un nombre plus élevé de lits par habitants (6,5 pour 1 000 en Pologne, par exemple).

La base de données de l’OCDE permet d’isoler les lits pour soins aigus, mais pas de décomposer cette catégorie. Il y en avait 3,0 pour 1 000 habitants en France en 2018, soit moins qu’en Allemagne (6,1 pour 1 000 habitants) et en Belgique (5,0) mais plus que dans les autres grands pays. Il n’y en avait, par exemple, que 2,0 en Suède.

Source : OCDE ; FIPECO.

Le coût et la qualité de ces lits peut toutefois fortement différer d’un pays à l’autre. S’agissant du coût, et peut-être de la qualité, on peut noter que le nombre d’emplois hospitaliers par lit est très variable d’un pays à l’autre : il était de 3,3 en France en 2018 contre 9,0 au Royaume-Uni et 5,1 aux Pays-Bas mais de 2,1 en Allemagne (ce qui peut toutefois être compensé par une plus forte externalisation de certains services).

La base de données de l’OCDE distingue les lits offerts dans les hôpitaux publics, privés sans but lucratif et privés lucratifs. La proportion de lits dans le secteur privé lucratif était de 24 % en France en 2018 contre 30 % en Allemagne, 29 % en Italie et 19 % en Espagne. Elle était quasi-nulle au Royaume-Uni où les lits d’hôpitaux sont quasiment tous classés dans le secteur public ainsi qu’aux Pays-Bas et en Belgique où les lits des hôpitaux privés sans but lucratif représentaient respectivement 100 et 75 % du total (le nombre de lits en Suède n’est pas indiqué).